Contoh Surat Izin

KOP SURAT

SURAT IZIN

Nomor :                      

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                                                :  ...................................................................................

NIP/NIK                                          :  ...................................................................................

Pangkat/Golongan                           :  ...................................................................................

Jabatan                                             :  ...................................................................................

Alamat Kantor                                 :  ...................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada  :

Nama (lengkap dengan gelar)          :  ...................................................................................

NIP/NIK                                          :  ...................................................................................

Tempat, tanggal lahir

Pangkat/Golongan                           :  ...................................................................................

Jabatan Fungsional/Struktural          :  ...................................................................................

Nama Unit Kerja/Instansi                :  ...................................................................................

Alamat Kantor                                 :  ...................................................................................

untuk pencalonan dirinya sebagai Calon : Dekan Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial; Direktur Sekolah Pascasarjana; Direktur Direktorat Akademik; Direktur Direktorat Perencanaan dan Pengembangan  *) Universitas Pendidikan Indonesia Pengganti Antarwaktu.

Demikian surat izin  ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                   

                                                                                    ........................, ....................... 2010

                                                                                   

                                                                                    Atasan langsung Ybs.

                                                                                    .........................................................

                                                     

CATATAN :

*) Coret yang tidak perlu.