Contoh Surat Permohonan Izin Belajar

Semarang, .....................

   Kepada

Yth. WALIKOTA SEMARANG

   melalui ..............................

(pimpinan SKPD)

     di –

          S e m a r a n g

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama              :............................................

NIP               :............................................

Pangkat/Gol. Ruang :...........................................

Jabatan ¹⁾         :............................................

Unit kerja        :............................................

Nomor Telp/HP     : ...........................................

mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Nama Sekolah / Universitas..................................... :

Jenjang Pendidikan ........................................... :                  (SLTP/SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana)

Fakultas / Jurusan ........................................... :  

Akreditasi         :................ Nomor:....................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Keputusan pangkat terakhir dan/atau Keputusan pengangkatan sebagai PNS yang dilegalisir; ²)

2. Fotokopi Keputusan/Surat mutasi/pindah lokasi kerja yang dilegalisir; ³)

3. Fotokopi DP3 tahun terakhir yang dilegalisir;

4. Surat Rekomendasi, Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan uraian tugas dari ................(pimpinan SKPD);

5. Surat Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan lembaga pendidikan; ⁴)

6. Jadwal pelajaran / kuliah yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga pendidikan; ⁴)

7. Surat Keterangan akreditasi sekolah/lembaga pendidikan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang; ⁵)

8. Surat pernyataan bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan dan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.

Demikian untuk menjadi periksa.

Hormat Kami,

Nama Terang

NIP...............