SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...........................................
NIP :...........................................
Pangkat/Gol. Ruang :...........................................
Jabatan 1) :...........................................
Unit kerja :........................................... `
Nomor Telp/HP : ..........................................
yang
mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama
Sekolah / Universitas: ...................................
Jenjang Pendidikan : SLTP/SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana
Fakultas
/ Jurusan ..................................... :
Akreditasi : .......... Nomor: ....................
menyatakan bahwa saya :
1.
mengikuti pendidikan pada bidang/jurusan
yang mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada ..........(unit kerja
yang bersangkutan) ;
2.
mengikuti pendidikan pada lembaga yang
telah terakreditasi dan yang menyelenggarakan pendidikan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
3.
mengikuti pendidikan yang dilaksanakan di
luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;
4.
bersedia menanggung seluruh biaya
pendidikan;
5.
tidak akan menuntut kenaikan pangkat
penyesuaian ijazah.
Demikian Surat Pernyataan ini
dibuat untuk keperluan pengajuan permohonan izin belajar. Pernyataan tersebut
saya buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum.
Hormat Kami,
Nama
Terang
NIP...............
0 komentar:
Posting Komentar