Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                :...........................................
NIP                 :...........................................
Pangkat/Gol. Ruang  :...........................................
Jabatan 1)          :...........................................
Unit kerja          :........................................... `
Nomor Telp/HP       : ..........................................
yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah / Universitas: ...................................
Jenjang Pendidikan       : SLTP/SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana
Fakultas / Jurusan       ..................................... :  
Akreditasi               : .......... Nomor: ....................
menyatakan bahwa saya :
1. mengikuti pendidikan pada bidang/jurusan yang mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada ..........(unit kerja yang bersangkutan) ;
2. mengikuti pendidikan pada lembaga yang telah terakreditasi dan yang menyelenggarakan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. mengikuti pendidikan yang dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;
4. bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan;
5. tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan permohonan izin belajar. Pernyataan tersebut saya buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.
Hormat Kami,


Nama Terang
NIP...............

0 komentar:

Poskan Komentar

 

Serba Ada Blog Copyright © 2011-2012 | Powered by Blogger