Serba Ada Blog

Sumbawa Besar, Nopember 2009

K e p a d a

Yth. Bupati Sumbawa

u.p. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Sumbawa 

di -

Sumbawa Besar

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan tertinggi :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa.

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijazah yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 lembar
d. Surat Keterangan Berkelakuan Baik
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Sumbawa
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotrophika, preskursor dan zat adiaktif lainnya dari Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Sumbawa
g. Surat Pernyataan Tentang :

• Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
• Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
• Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
• Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang ditentukan oleh Pemerintah
• Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus Partai Politik

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.


Hormat saya,


Materai Rp. 6.000



______________________



Catatan :

-Bahan-bahan tersebut diatas masing-masing rangkap 2 (dua )