TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMEN
TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)
NO.VENDOR
: ……………………………………………. (diisi oleh Petugas
Pertamina)
NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………
KUALIFIKASI : K
/ M / B (lingkari salah satu)
|
NO.
|
DATA
– DATA
|
LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas Pertamina)
|
Masa Berlaku Sampai Dengan
(diisi oleh Vendor)
|
||
|
LENGKAP
|
TIDAK
|
||||
|
1.
|
Surat Permohonan *)
|
|
|
|
|
|
2.
|
Akte Pendirian Perusahaan *) & perubahannya.
|
|
|
|
|
|
3.
|
Lembar pengesahan oleh Kemenkumham
(jika PT)
|
|
|
|
|
|
4.
|
Surat Keterangan Domisili / SITU
(Surat Ijin Tempat Usaha) / Surat Ijin Gangguan (HO) *)
|
|
|
|
|
|
5.
|
SIUP (Surat Ijin Usaha
Perdagangan)
|
|
|
|
|
|
6.
|
Surat Ijin Usaha Industri dari
Kemenperindag bagi Perusahaan Pabrikan
|
|
|
|
|
|
7.
|
Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari
BKPM
|
|
|
|
|
|
8.
|
SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa
Konstruksi)
|
|
|
|
|
|
9.
|
Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa
Tenaga Kerja
|
|
|
|
|
|
10.
|
Surat Keterangan BUJP dari Polri
|
|
|
|
|
|
11.
|
SKT MIGAS bagi Perusahaan yang bergerak di bidang Pemboran dan
Pekerjaan lain yang mewajibkan SKT MIGAS (Wajib bagi kualifikasi Usaha Besar)
|
|
|
|
|
|
12.
|
Surat Ijin Usaha lain sesuai
bidang usahanya
|
|
|
|
|
|
13.
|
TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
|
|
|
|
|
|
14.
|
Sertifikat dari Asosiasi (wajib untuk
bidang Jasa Konstruksi, Konsultasi dan
Inspeksi)
|
|
|
|
|
|
15.
|
Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib
Pajak) *)
|
|
|
|
|
|
16.
|
PKP (Pengusaha Kena Pajak) *)
|
|
|
|
|
|
17.
|
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir/2012/2013 (bukti
pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *)
|
|
|
|
|
|
18.
|
Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD
(Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD) *)
|
|
|
|
|
|
19.
|
Lap. Keuangan tahun terakhir/2012/2013
(Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi M & B wajib menyerahkan
Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa
perkecualian.
|
|
|
|
|
|
20.
|
Surat Keagenan dari Deperindag / Surat
Penunjukan agen/distributor/principal dari pabrik (bila lebih dari 1 harap
ditambahkan kolom)
|
|
|
|
|
|
21.
|
Surat Penunjukan distributor/principal dari
pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1 harap ditambahkan
kolom)
|
|
|
|
|
|
NO.
|
DATA
– DATA
|
LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas Pertamina)
|
Masa Berlaku Sampai Dengan
(diisi oleh Vendor)
|
||
|
22.
|
Susunan Pengurus/Pemilik
Modal/Kuasa Perusahaan
|
|
|
|
|
|
23.
|
Copy KTP Pengurus Perusahaan (Komisaris & Direksi)
|
|
|
|
|
|
24.
|
Copy NPWP (Komisaris & Direksi
Perusahaan)
|
|
|
|
|
|
25.
|
Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi
|
|
|
|
|
|
26.
|
Copy
PO/Kontrak Pengalaman kerja dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir
lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang
(sesuai sub bidang yang diajukan) *)
Tidak diwajibkan untuk
perusahaan baru (berdiri kurang dari1
tahun)
|
|
|
|
|
|
27.
|
Surat Ijin Kuasa Pertambangan
|
|
|
|
|
|
28.
|
Sertifikat SMHSE yg diterbitkan oleh
PERTAMINA EP
|
|
|
|
|
|
29.
|
Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000,
dll) Sertifikat OHSAS, dll
|
|
|
|
|
|
30.
|
Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya
|
|
|
|
|
|
31.
|
Data kantor cabang
|
|
|
|
|
|
32.
|
Struktur Organisasi perusahaan *)
|
|
|
|
|
|
33.
|
Sertifikat TKDN/SKUP (Surat Kemampuan Usaha Penunjang) bagi yang
memiliki
|
|
|
|
|
|
34.
|
Data Tenaga Ahli
|
|
|
|
|
|
35.
|
Data Equipment/Peralatan Kerja
penunjang sesuai bidang yang diajukan
|
|
|
|
|
|
36.
|
Perhitungan Sisa Kemampuan
Keuangan (SKK)
|
|
|
|
|
|
37.
|
Surat
Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat Pernyataan (1)), yang berisi *):
- Tidak dalam pengawasan pengadilan dll,
- Bahwa dokumen yang diberikan adalah
benar.
|
|
|
|
|
|
38.
|
Surat
Pernyataan besaran TKDN (bagi pabrikan/agen yang memiliki TKDN), sesuai Surat
Pernyataan (2)
|
|
|
|
|
|
39.
|
Surat
Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam
Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (3)
|
|
|
|
|
|
40.
|
Foto Direksi berwarna ukuran 3x4 = 2 lembar *)
|
|
|
|
|
|
41.
|
Data Perlengkapan Kantor (Gedung
kantor, Meja kursi, lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)
|
|
|
|
|
|
|
a. Gedung / Ruang Kantor *)
|
|
|
|
|
|
|
c. Telepon / Facsimile / e-mail *)
|
|
|
|
|
CATATAN :
- Pada
saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list di atas sesuai dengan
dokumen yang diterima.
- Verifikasi
dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan
sub bidang/kualifikasi yang disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan
verifikasi terhadap kesesuaian data-data perusahaan dengan yang disyaratkan.
- Pada
saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku
- Jika
pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi
- *)
Dokumen/data wajib ada
Tanda terima ini berlaku s/d
01 Mei 2014
0 komentar:
Posting Komentar