Contoh Surat Kuasa (1)

LAMPIRAN B

SURAT KUASA

Nomor………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                          : .................................................................................

Jabatan                                      : .................................................................................

No. SIP/SRIP                            : .................................................................................

Masa Berlaku SIP/SRIP        : .................................................................................

No. KTP/SIM                            : .................................................................................

No. Telp                                     : .................................................................................

Alamat (sesuai KTP/SIM)    : .................................................................................

                                                       .................................................................................

                                                       .................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama                                          : .................................................................................

Jabatan                                      : .................................................................................

No. KTP/SIM                            : .................................................................................

No. Telp                                     : .................................................................................

Alamat (sesuai KTP/SIM)    : .................................................................................

                                                       .................................................................................

.................................................................................

Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:

1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar  (contoh, harus sesuai dengan daftar pembelian)

2. ………………………………………………….

3. ....................................................

4.dst

                                                                                               (contoh) Depok, 06 April 2012

Penerima kuasa,                                                                                 Pemberi kuasa,

tanda tangan                                                                           tanda tangan di atas materai

(Nama penerima kuasa)                                                             (Nama pemberi kuasa)

Catatan:

-     Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan pesanan.

-     Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh diubah atau ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.

-     Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh Psikolog pemberi kuasa.

-     surat kuasa dapat diunduh pada: http://www.lpsp3.com/file-download/surat-kuasa.doc

Lampiran:

1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)

2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku