Contoh Surat Kuasa (1)

LAMPIRAN B
SURAT KUASA
Nomor………………………….


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                                          : .................................................................................
Jabatan                                      : .................................................................................
No. SIP/SRIP                            : .................................................................................
Masa Berlaku SIP/SRIP        : .................................................................................
No. KTP/SIM                            : .................................................................................
No. Telp                                     : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM)    : .................................................................................
                                                       .................................................................................
                                                       .................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama                                          : .................................................................................
Jabatan                                      : .................................................................................
No. KTP/SIM                            : .................................................................................
No. Telp                                     : .................................................................................
Alamat (sesuai KTP/SIM)    : .................................................................................
                                                       .................................................................................
.................................................................................

Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:
1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar  (contoh, harus sesuai dengan daftar pembelian)
2. ………………………………………………….
3. ....................................................
4.dst


                                                                                               (contoh) Depok, 06 April 2012
Penerima kuasa,                                                                                 Pemberi kuasa,

tanda tangan                                                                           tanda tangan di atas materai

(Nama penerima kuasa)                                                             (Nama pemberi kuasa)


Catatan:
-     Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan pesanan.
-     Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh diubah atau ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.
-     Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh Psikolog pemberi kuasa.
-     surat kuasa dapat diunduh pada: http://www.lpsp3.com/file-download/surat-kuasa.doc

Lampiran:
1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)

2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku

0 komentar:

Poskan Komentar

 

Serba Ada Blog Copyright © 2011-2012 | Powered by Blogger