Contoh Surat Berita Acara Pelaksanaan

ANAK LAMPIRAN I-c        PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
                                    Nomor     : 21 Tahun 2010
                                       Tanggal   :  1 Oktober 2010

Contoh
Berita Acara Pemeriksaan


RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN


Pada hari ini …………, tanggal ………….. bulan …………. Tahun ……….. saya/Tim Pemeriksa*)
1.   N a m a                    :  …………………………………
N I P                         :  ………………………………..
Pangkat                    :  ………………………………..
Jabatan                    :  ………………………………..
2.   N a m a                    :  ………………………………..
      N I P                         :  ……………………………….
      Pangkat                    :  ……………………………….
      Jabatan                    :  ……………………………….
1.    dst.
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) …………………. Telah melakukan pemeriksaan terhadap :
N a m a                          :  ………………………………..
N I P                               :  ………………………………..
Pangkat                          :  ………………………………..
Jabatan                          :  ………………………………..
Unit Kerja                       :  ………………………………...
Karena yang bersangkutan diduga melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .. angka … huruf …. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1.    Pertanyaan :  
___________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
  1. Jawaban :
__________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________

2.    Pertanyaan :  
___________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
  1. Jawaban :
__________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________

3.    Pertanyaan :  
___________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
  1. Jawaban :
__________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                             ……………, …………………………
Yang diperiksa                                                                     Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa **)
N a m a           :  ……………                                               1.   N a m a           :  ……………….……
N I P                :  ……………                                                     N I P                :  ……………………
Tandatangan   :  …………..                                                       Tandatangan   :  …………………...
                                                                                             2.   N a m a           :  ……………………
                                                                                                   N I P                :  ……………………
                                                                                                   Tandatangan   :  ……………………
                                                                                             3. dst

*) Coret yang tidak perlu


0 komentar:

Poskan Komentar

 

Serba Ada Blog Copyright © 2011-2012 | Powered by Blogger