ANAK LAMPIRAN I-c PERATURAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor
: 21 Tahun 2010
Tanggal : 1 Oktober 2010
Contoh
Berita Acara Pemeriksaan
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini …………, tanggal ………….. bulan …………. Tahun ……….. saya/Tim Pemeriksa*)
1. N a m a : …………………………………
N I P : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
2. N a m a : ………………………………..
N I P : ……………………………….
Pangkat : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
1.
dst.
Berdasarkan
wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) …………………. Telah melakukan pemeriksaan terhadap :
N a m a : ………………………………..
N I P : ………………………………..
Pangkat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : ………………………………...
Karena yang bersangkutan diduga melakukan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal .. angka … huruf …. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1.
Pertanyaan :
___________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
- Jawaban
:
__________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
2.
Pertanyaan :
___________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
- Jawaban
:
__________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
3.
Pertanyaan :
___________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
- Jawaban
:
__________
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. _______________
Demikian
Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………,
…………………………
Yang diperiksa Pejabat
Pemeriksa/Tim Pemeriksa **)
N a m a : …………… 1.
N a m a : ……………….……
N I P : …………… N
I P : ……………………
Tandatangan : ………….. Tandatangan
: …………………...
2. N a m a : ……………………
N
I P : ……………………
Tandatangan : ……………………
3.
dst
*) Coret
yang tidak perlu
0 komentar:
Posting Komentar