SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda
tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum :
......
Menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah ... tempat tinggal yang terakhir di Jl.Cipto Mangunksumo RT.... Kelurahan
sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir pada hari ... tanggal ... telah meninggal dunia di rumah
Jl.Cipto mangunkusumo Kelurahan Sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Almarhum/Almarhumah ... dengan istrinya/suaminya ...binti... telah dilahirkan dan
kini masih hidup ... orang anak. Ahli
waris tersebut yaitu :
- Nama (
Jenis Kelamin ), umur tahun
- Nama (
Jenis Kelamin ), umur tahun
- Nama (
Jenis Kelamin ), umur tahun
- Nama (
Jenis Kelamin ), umur tahun
Demikian kami
adalah para ahli waris dari mendiang : ...
Apabila dikemudian hari keterangan kami para ahli waris tidak benar sehingga terjadi gugatan dari pihak lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami, sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani Surat Keterangan
Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.
Samarinda, ...
Para Ahli Waris Tersebut :
1.
... ……………………
2.
... ……………………
3.
... ……………………
4.
... ……………………
5.
... ……………………
|
Saksi-saksi :
|
|
|
Disaksikan :
Ketua RT. ...,
..........................
|
|
1.
…………………………
2.
…………………………
|
………………..
|
………………..
|
|
Telah tercatat :
Di Kantor
Kecamatan Loa Janan Ilir
|
Telah tercatat :
Di kantor
Kelurahan Sengkotek
|
||||
|
Nomor Reg.
Tanggal
|
:
:
|
……/I-A.3/Ag/……/2012
…………………………..
|
Nomor Reg.
Tanggal
|
:
:
|
593/……./SKT/……./2012
……………………………
|
|
CAMAT LOA JANAN ILIR,
H. SUMARYADI, S.Sos., M.Si.
Nip 19630628 198602 1 008
|
LURAH SENGKOTEK,
ABDUSSAMAH Mz.,SE.
Nip 19620726 198602 1 004
|
||||
0 komentar:
Posting Komentar