Surat Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa

PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA

Nomor  :            /UN7.3.11/PP/2012

Kepada Yth.

Rektor

Universitas Diponegoro

Semarang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama                                            :   

NIM/Angkatan tahun                  :           

Semester                                       :   

Jumlah sks / IPK                          :   

Fakultas                                        :    Psikologi

Jurusan/ Prodi/ Jenjang/Jalur        :    Psikologi

Alamat/No.Telp/.HP                    :  

Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa

Pada Semester/Th. Akademik           :   

Alasan Pengunduran Diri                   :   

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.     Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir

2.     Transkrip Akademik

3.     Fotokopi KTM yang masih berlaku

4.     Surat Ijin Orang Tua

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Rektor saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui                                                                 Semarang,

Pembantu Dekan I                                                     Hormat saya,

Anita Listiara, S.Psi., M.A.                                       ...........................

NIP. 197106251998022001                          NIM :

Mengetahui :

Dekan,

Prasetyo Budi Widodo, S.Psi., M.Si

NIP. 197509011999031002