ANAK LAMPIRAN I-e PERATURAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor
: 21 Tahun 2010
Tanggal : 1
Oktober 2010
Contoh
Pembentukan Tim Pemeriksa
RAHASIA
PEMBENTUKAN TIM
PEMERIKSA
NOMOR : …………………….
1.
Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh Sdr. ........................... NIP. ………… pangkat …………….jabatan
…………………… maka perlu dilakukan pemeriksaan.
2.
Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman
disiplin sedang atau berat, maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri
dari :
a.
atasan langsung
Nama : ……………………………………………….
N I P : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
b.
unsur pengawasan
Nama : ……………………………………………….
N I P : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
c.
unsur kepegawaian
Nama : ……………………………………………….
N I P : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
d.
pejabat lain yang ditunjuk
Nama : ……………………………………………….
N I P : ……………………………………………….
Pangkat : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
3.
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya
…………….,
……………………..
PPK/Pejabat
yang ditunjuk
NAMA
…………………………….
NIP
………………………………..
Tembusan
Yth :
1.
…………………………………….
2.
……………………………………
*) Coret
yang tidak perlu
0 komentar:
Posting Komentar