Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris Tunggal

                        SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS TUNGGAL

                            

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.  Nama                      :   …………………………………………………………………

    

     Tempat / tgl. lahir   :  ……………………………………………………………

     Alamat                   :  ………………………………………………………………..

                                  

2.   Nama                     : …………………………………………………………………

     Tempat / tgl lahir    : …………………………………………………………………

     Alamat                   :  ………………………………………………………………..

3.  Dst.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya merupakan satu satunya pewaris ( Ahli Waris Tunggal) dari orang tua saya ,

Nama                           :  …………………………………………………………………..

Surat Kematian           :  No. ……………………………………… tgl. ………………..

Dan bahwa dengan kematian orang tua saya dimaksud, tidak ada ahli waris lain yang mempunyai hak waris atas harta waris dan  / atau manfaat lain yang diperoleh dengan kematian orang tua saya tersebut diatas.

Dari dan oleh karenanya, dalam hal terdapat gugatan  dan / atau tuntutan pihak keluarga saya ataupun pihak ketiga lainnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan Dana Pensiun Garuda Indonesia, Direksi, dan / atau karyawannya  dari segala gugatan dan / atau tuntutan dimaksud, baik perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan isinya.

Jakarta, ……………………………………..

                    Para Ahli Waris                                                               Tanda tangan

1.  (…………………………………    )                           (………………………………)

2.  (…………………………………    )        Materai      (……………………………….)                 

                                                                         6000,-

3   (…………………………………   )                           (……………………………….)